Convivir con asma

Entrevista con el Dr. Alfons Torrego, neumólogo especialista en Asma en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

La mitad de los asmáticos no lleva adecuadamente su tratamiento

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El asma es causada por una inflamación de las vías respiratorias. Cuando esto sucede, las vías se estrechan al ser activadas por sustancias irritantes y los pulmones reciben menos aire. Afecta a 334 millones de personas y es ya uno de los trastornos crónicos más frecuentes a nivel mundial. En España, el asma afecta al 5% de la población adulta y hasta al 10% de la población infantil. Su prevalencia va en aumento.

Eva Serra / Catalunya Vanguardista

Los neumólogos se enfrentan a la falta de adhesión de los pacientes al tratamiento o a las limitaciones de una excelente pero recortada sanidad pública

El asma es una enfermedad sin cura a día de hoy. Sin embargo, los tratamientos actuales -básicamente por inhaladores- permiten que una gran mayoría de afectados puedan llevar una vida completamente normal. Todavía se desconocen las causas de esta patología. Los expertos apuntan a factores internos (como la herencia genética o el sistema inmunológico), o externos (como las sustancias contaminantes o la nutrición). Sin embargo, no existen en la actualidad más que indicios que puedan determinar su origen. El principal problema además parece residir en un estrecho pero preocupante 5% de asmáticos que no responde al tratamiento, amén de los escasos minutos de tiempo que pueden dedicar los médicos en sus consultas.

Alfons Torrego estudió y se formó en Medicina en el Hospital Clínico de Barcelona donde trabajó como becario de investigación vinculado al asma grave. Tras ello pasó tres años en el Royal Brompton Hospital de Londres, Reino Unido. Desde 2006 trabaja en el Servicio de Neumología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, como especialista en asma así como en técnicas respiratorias endoscópicas. También es profesor asociado de la Universitat Autònoma de Barcelona. En esta entrevista, el Dr. Torrego, comenta los avances en el asma así como el día a día en el que los neumólogos se enfrentan a la falta de adhesión de los pacientes al tratamiento o a las limitaciones de una excelente pero recortada sanidad pública.

El Dr. Alfons Torrego, neumólogo especialista en asma
El Dr. Alfons Torrego, neumólogo especialista en asma del Hospital de Sant Pau / Catalunya Vanguardista

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Uno de los principales exámenes para diagnosticar si una persona padece asma es la espirometría. ¿En qué consiste?

“Cuando el asmático está mal presenta una espirometría alterada fundamentalmente por su dificultad en la velocidad de mover el aire”

Se trata de una prueba que consiste en soplar en una máquina que mide la cantidad de aire que se mueve y la velocidad que presenta. El resultado obtenido se compara con su población de referencia (personas de su mismo sexo, edad y estatura). Quienes soplan por debajo del 80% de su población de referencia pueden tener algún problema pulmonar, entre ellos el asma. Cuando el asmático está mal presenta una espirometría alterada fundamentalmente por su dificultad en la velocidad de mover el aire, eso obedece a que el asma provoca un estrechamiento de las vías respiratorias, pero puede suceder que un asmático se encuentre en un momento de estabilidad o una fase de remisión clínica y su espirometría dé normal. El asma da síntomas de manera intermitente, algunos pueden tener episodios semanales y otros tal vez dos veces al año, es muy variable.

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¿Cómo conocer entonces si se padece de asma en un día de estabilidad?

Además de la espirometría realizamos otras pruebas. Una consiste en medir una sustancia que exhalamos, el óxido nítrico, y que aumenta cuando alguien tiene una inflamación de tipo asmático. También puede realizarse una prueba de provocación que consiste en la inhalación de una sustancia que en personas asmáticas provoca un ataque de asma controlado. En ocasiones a los pacientes que no se realizan esta prueba se les da como alternativa un pequeño aparato, un medidor de flujo máximo, para que se lo lleven a casa y durante unos días realicen un registro -como se hace con la tensión arterial-, y en función de los resultados podemos confirmar el diagnóstico (no es tan contundente como la prueba de provocación pero es un sustituto).

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¿Qué provoca que una persona sea asmática?

“Probablemente sea una mezcla de factores internos, genéticos, hereditarios… pero también de factores externos como la nutrición, infecciones padecidas…”

No conocemos la causa del asma. Probablemente sea una mezcla de factores internos, genéticos, hereditarios… pero también de factores externos como la nutrición, infecciones padecidas… que favorecen la enfermedad pero no hay una causa única.

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¿Cuáles son las alertas para empezar a sospechar que puedo padecerlo?

No hay asmáticos sin síntomas. Los motivos empiezan porque en un momento determinado una persona se cansa más o tiene crisis de tos o al practicar deporte nota que presenta silbidos en el pecho, se ahoga más rápido que sus compañeros o presenta cuadros respiratorios de repetición que parece que sean catarros pero no acaban de curarse. En ese momento es cuando se debe acudir al médico y realizar las pruebas.

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Según estimaciones, la prevalencia del asma está aumentando considerablemente ¿cómo prevenir las causas externas como la contaminación ambiental?

No podemos prevenir el asma al cien por cien, no hay pautas claras al respecto. Obviamente frente a una persona que presente síntomas o factores de riesgo susceptibles de padecer asma, como los antecedentes familiares, vale la pena estar alerta y cuanto antes se realicen controles y pruebas diagnósticas mejor para poder ofrecerle un tratamiento adecuado si es el caso.

El tratamiento más habitual frente a un caso de asma pasa por los inhaladores. Básicamente contienen dos tipos de fármacos, que pueden administrarse por separado o en combinación. Unos son antinflamatorios derivados de la cortisona (importante para disminuir la irritación bronquial que predispone a los síntomas), es la piedra angular del tratamiento. Los otros son broncodilatadores, encargados de relajar la musculatura de los bronquios para dilatar el diámetro.

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¿Cómo ha evolucionado el tratamiento en los últimos años?

El tratamiento con inhaladores permite al 90% de los asmáticos llevar una vida absolutamente normal
El tratamiento con inhaladores permite al 90% de los asmáticos llevar una vida absolutamente normal

Es una de las enfermedades respiratorias en las que más se ha progresado. Hace veinticinco años los asmáticos llenaban las salas de respiratorio. Recuerdo una situación de colapso en los servicios de urgencias de los hospitales de Barcelona cuando se produjo el escape de soja en el Puerto, las UCI estaban llenas de asmáticos con crisis, esto hoy en día es excepcional.

En 1958 el Che Guevara escribía en sus diarios que en muchas ocasiones tenía que parar o esconderse en el bosque cuando le sobrevenía un ataque de asma. Hoy son incontables los deportistas de élite que tienen asma y que practican su actividad a pesar de las crisis, como Indurain, Mireia Belmonte o David Beckham. En la actualidad, convivir con el asma no supone ninguna limitación. El tratamiento que ofrecemos con inhaladores permite que el 90% de los asmáticos prácticamente no tengan síntomas y asegura unas expectativas de vida absolutamente normales, con actividad física sin limitaciones.

El problema que tenemos es que al no presentar prácticamente síntomas muchos pacientes acaban por abandonar el tratamiento y eso provoca que a la larga recaigan y acaben en los servicios de urgencias. Parte de nuestro trabajo es concienciar que, aunque se encuentren bien, al menos un par de veces al año realicen controles.

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¿Cómo está la investigación en estos momentos?

El asma es una enfermedad que no podemos curar, es el panorama de una enfermedad crónica, pero su investigación está encaminada a diversas áreas. Una de ellas, y muy importante para nosotros, es encontrar las causas así como el tratamiento personalizado para el grupo de asmáticos más graves. Se trata de pacientes que a pesar del tratamiento normal continúan viniendo a urgencias e ingresando, estamos hablando en torno a un 5% de la totalidad de asmáticos. Aquí es donde la investigación se desarrolla en base a nuevos tratamientos enfocados hacia moléculas o células concretas que nos permite un arsenal de tratamiento más amplio.

El asma sucede porque probablemente en las primeras etapas de la vida se produce un desajuste del sistema inmunológico

El asma sucede porque probablemente en las primeras etapas de la vida se produce un desajuste del sistema inmunológico y conocer las claves de este desajuste (si se trata de un exceso de exposición a la contaminación o de una alteración en la maduración del sistema inmunológico, a veces por un exceso de salubridad…) sería lo deseable a investigar.

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¿Exceso de salubridad?

Es una teoría controvertida sin una demostración contundente. Parte de que el sistema inmunológico ha de hacer su trabajo. Las defensas a veces acaban reconociendo como enemigos agentes que no lo son: el polen, convivir con un animal de compañía, porque en realidad no han acabado de identificar muy bien al enemigo; porque vacunamos, damos antibiótico rápido… y ello provoca que nuestro sistema inmunológico madure a medias. Existen algunos datos epidemiológicos que dicen que los niños que viven en un entorno rural presentan menos asma que los que habitan en ciudades. Su carga biológica expuesta a animales, polen, etc. hace que su sistema inmunológico madure de otra forma pero eso no significa que no haya asmáticos en el campo y muchos niños sanos en las ciudades. Que no se desprenda que vacunar no sea preciso, solo que son cuestiones que pueden tener una cierta conexión con el sistema inmunitario.

Las defensas a veces acaban reconociendo como enemigos agentes que no lo son
Las defensas a veces acaban reconociendo como enemigos agentes que no lo son

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Antes hablábamos de asma en general pero ahora hemos descubierto que hay varios tipos de asma. Tiene poco que ver un asmático que padece una crisis tras tomar un antinflamatorio, que el que las padece sólo cuando realiza ejercicio, que el alérgico. Colocarlo todo en el mismo cajón es algo que poco a poco se está diferenciando. De alguna manera podemos decir que son enfermedades diferentes.

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¿Qué puede aportar la terapia génica a esta enfermedad?

“No hay ningún tratamiento génico para los asmáticos. Existen algunas líneas de trabajo enfocadas a ello pero son muy experimentales”

No hay ningún tratamiento génico para los asmáticos. Existen algunas líneas de trabajo enfocadas a ello pero son muy experimentales. Hasta donde sé no hay ensayos de terapias génicas.

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¿Cómo se aplica la medicina personalizada al asmático?

La mayoría de personas con asma utilizan inhaladores, los hay de diferentes tipos, pero no se individualiza mucho el tratamiento excepto en el caso de personas con alergias muy claras. La medicina personalizada se aplica sobre todo en el asma grave. Si una persona, por ejemplo, tiene alterada la inmunoglobulina E, se trataría de no administrarle anticuerpos contrarios a ella. Estos tratamientos, respecto al coste y la complejidad no pueden utilizarse en la mayoría de pacientes que están bien.

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¿Con qué otras disciplinas guardan relación con la investigación y la clínica del asma?

Para nosotros es fundamental. La alergología, la otorrinolaringología, el personal de enfermería a la hora de explicarles el día a día del tratamiento… El enfoque es muy multidisciplinar.

Inflamación y obstrucción del bronquiolo por exudado mucoso característica del asma. / Wikimedia
Inflamación y obstrucción del bronquiolo por exudado mucoso característica del asma. / Yale Rosen (Wikimedia)

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¿Cómo interviene la tecnología, por ejemplo Big Data, en el universo de pacientes asmáticos?

“Big Data permite unas conclusiones muy generales que no sirven aplicadas al día a día con un paciente en concreto”

Big Data está muy de moda pero se da una disociación entre su utilización para determinados fines; entiendo que una industria farmacéutica lo utilice pero otra cuestión es que cuando tienes un paciente delante puedas extrapolar muchos datos porque depende mucho de la relación que estableces con esa persona y lo que te cuenta. Big Data permite unas conclusiones muy generales que no sirven aplicadas al día a día con un paciente en concreto.

Un ejemplo: los grandes estudios de pacientes asmáticos se realizan con personas diagnosticadas con asma pero que no fuman. La realidad es que cuando entra un paciente en la consulta puede que sea fumador, que fume su pareja, que tenga sobrepeso, etc. de manera que muchos pacientes no están reflejados en estas estadísticas que se han realizado en base a unos criterios muy concretos y que no tienen por qué corresponderse con la realidad individual.

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En su experiencia como especialista ¿cuál sería la gran esperanza para el asma?

Sería ideal poderla curar. No sé si a través de un tratamiento inmunológico o génico pero de esto estamos lejos. Probablemente a corto plazo se necesitaría encontrar la clave del tratamiento para revertir la gravedad de algunos pacientes hacia formas más leves de la enfermedad. A pesar de que hablamos de una minoría de pacientes son los que más esfuerzos y más recursos consumen, se trata de personas con una calidad de vida muy limitada y los que más nos preocupan. Por otro lado sería deseable contar con herramientas para que los pacientes puedan monitorizar su estado y puedan estar más adheridos al tratamiento.

“A corto plazo se necesitaría encontrar la clave del tratamiento para revertir la gravedad de algunos pacientes hacia formas más leves de la enfermedad”

Nosotros contamos con estudios que varían algo pero que dicen que muchas veces más de la mitad de los asmáticos no lleva adecuadamente su tratamiento. Muchos no van ni a la farmacia, eso es un problema. Todos somos humanos, el balance entre el riesgo-beneficio del tratamiento se ha de tener muy claro. Los pacientes tienen dudas, son ambivalentes… Se quieren encontrar bien sin tomar el tratamiento. La dualidad se da en las enfermedades crónicas.

Aquí entra la idiosincrasia de los jóvenes, de las consultas por internet, de los tratamientos naturales… Frente a ello nos cuesta mucho fidelizar y hacer comprender la importancia de que el tratamiento se ha de hacer de una manera continuada y que aporta más beneficios que riesgos.

Pero esto no es solo irresponsabilidad del paciente, lo cierto es que los médicos tenemos limitaciones. Si pudiéramos tener media hora con cada persona para explicarle bien…, pero tenemos un sistema en el que solo contamos con unos minutos y además en la primaria todavía van más apretados que los especialistas en un hospital. En pocos minutos se tiene que explicar cómo utilizar el inhalador, cuántas veces, dar medidas antialérgicas, consejos sobre su estilo de vida, sobre nutrición… Y además le tienes que preguntar más aspectos sobre su salud. En este tipo de cuidados también es esencial el papel de enfermería, que consiguen generalmente gran empatía con los pacientes, y por tanto que la implicación en el tratamiento sea mayor.

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Parece lógico pensar que estas limitaciones pueden acarrear más sobrecoste al sistema sanitario

“Nuestra capacidad de crecer, incorporar nuevos tratamientos, y nuevas tecnologías es más limitada que hace unos pocos años”

Aunque parezca un tópico, es cierto que tenemos un sistema sanitario excelente que permite afrontar tratamientos y pruebas muy caras sin que los pacientes paguen ninguna factura económica directa, ya que el recurso que lo hace posible proviene de los impuestos que pagamos entre todos. Pero también es una realidad que nuestra capacidad de crecer, incorporar nuevos tratamientos, y nuevas tecnologías es más limitada que hace unos pocos años.

Los profesionales sanitarios hoy en día tenemos mayor presión si cabe, no solo por nuestra obligación profesional de estar al día de las novedades y los nuevos tratamientos, sino de racionalizar los recursos hasta puntos que en ocasiones entran en conflicto precisamente con el deber de estar actualizados y ofrecer las mejores opciones. Es trabajo de todos: usuarios, asociaciones de pacientes, profesionales, gestores y políticos encontrar las mejores fórmulas de encuentro, y no perder de vista que muchas veces lo que parece un gasto a corto plazo en realidad supone un beneficio a largo plazo.

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2 Comentarios

  1. Excelente entrevista, divulgativa y pedagógica.
    Comparto con vuestro permiso.

    Dr. Josep Morera Prat

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